غالباً ما تكون أمراض الكلى والسبيل البولي صامتة سريرياً. ولذلك يعتمد كشفها على الفحوص الكيميائية الحيوية مثل قياس تركيز كرياتينين المصل أو فحص البول لكشف المكونات غير الطبيعية فيه. قد تتظاهر العديد من الأمراض الكلوية بأعراض لانوعية مثل التعب أو ضيق النفس الناجمين عن القصور الكلوي وفقر الدم المرافق أو الوذمة الناجمة عن احتباس السوائل. في الداء الكلوي بمراحله النهائية قد يظهر طيف واسع من العلامات الفيزيائية التي تشمل بعض العلامات الطبية المنشأ. أما في الحالات الأقل شدة فقد تكون العلامات الفيزيائية أقل.
الأعراض الرئيسة لأمراض الكلى والسبيل البولي: أعراض عائدة للسبيل البولي السفلى: تركيب البول غير الطبيعي: · عسرة التبول والتكرار[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]Frequency والإلحاح Urgency البوليين، كلها أعراض تشير لإنتان السبيل البولي السفلي. · ضعف الجريان البولي، التردد البولي[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]Hesitancy، تنقيط البول، والإفراغ غير التام للمثانة، أعراض تشير لانسداد مخرج المثانة. · الاحتباس البولي، السلس/ بوال الفراش[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]Enuresis، كلها أعراض تشير لاضطراب وظيفة المصرة المثانية أو جدار المثانة. · البيلة البروتينية: تشير لمرض يؤثر على الكبب، قد تكون الوذمة ناجمة عن البيلة البروتينية الشديدة. · البيلة الدموية: قد تشير لمرض في أي جزء من أجزاء السبيل البولي. أعراض عائدة للسبيل البولي العلوي: ارتفاع التوتر الشرياني: · مضض أو ألم في الخاصرة: يلاحظ في الإنتان الكلوي أو التهاب كبيبات الكلية أو الاحتشاء الكلوي أو الانسداد (نادر). · القولنج الكلوي أو الحالبي: ألم شديد في الخاصرة ناجم عن الانسداد الحاد للحويضة الكلوية والحالب بالحصاة أو بالخثرة الدموية، قد يتشعع هذا الألم إلى الحفرة الحرقفية والمغبن والأعضاء التناسلية. · قد يشير لمرض بارانشيمي كلوي حاد أو مزمن، أو لمرض وعائي كلوي. اضطراب حجم البول: اليوريميا: · الزرام Anuria(انقطاع البول ) أو شح البول Oliguria: ينجمان عن القصور الكلوي الحاد أو عن انسداد جريان البول. · البوال أو البوال الليلي[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]Nocturia: ينجمان عن قصور الكلى عن تركيز البول (كما في البيلة التفهة، القصور الكلوي المزمن). · مجموعة من الأعراض الناجمة عن القصور الكلوي المتقدم. أمراض الخصية والبربخ:
· تورم موضع وألم ومضض: قد يشعر المريض بأن الألم في بطنه، يعد الالتهاب والانفتال من أسباب ذلك.
التكرار frequency: ازدياد عدد مرات حدوث ظاهرة ما (مثل التبول) خلال فترة زمنية محددة دون حدوث زيادة مرافقة في شدتها (كمية البول مثلاً). الإلحاح urgency: رغبة شديدة ومفاجئة لإفراغ البول. بوال الفراش enuresis: جريان البول في الليل أثناء النوم بشكل لاإرادي. البوال الليلي nocturia: إفراغ كمية كبيرة من البول في ساعات الليل.
البطن. طريقة جس الكليتين: · اطلب من المريض أن يضطجع بشكل مستقيم بحيث تكون عضلاته البطنية مرتخية. · استعمل كلتا يديك: ضع واحدة في الخلف أسفل الأضلاع السفلية تماماً والأخرى من الأمام فوق الربع العلوي للبطن. · ادفع كلتا يديك باتجاه بعضهما بقوة ولكن بلطف خلال فترة الزفير. · بعدها اشعر بالقطب السفلي للكلية يتحرك للأسفل بين يديك حالما يأخذ المريض شهيقاً. · إذا كانت مجسوسة ادفعها (أي الكلية) بين كلتا يديك للأمام والخلف (النهز) فهذا يساعد في التأكد من أنها هي الكلية. · قيم قد وسطح وقوام الكلية المجسوسة، فعلى سبيل المثال الكلية عديدة الكيسات تكون ضخمة جداً غالباً وسطحها عقدي غير منتظم وقوامها قاسي. · قد يشير المضض الموضع لوجود إنتان أو التهاب. · غالباً يمكن جس القطب السفلي للكلية اليمنى الطبيعية وخصوصاً عند الشخص النحيف. الموجودات المحتملة: · تجس الكلية المزروعة في الحفرة الحرقفية، وتوجد ندبة جراحية على الجلد الذي يغطيها. · تجس المثانة الممتلئة على شكل كتلة ملساء على الخط المتوسط تنشأ من الحوض، وتكون أصمية بالقرع. · قد تكون النفخة الشريانية المسموعة على أحد جانبي الشرسوف ناجمة عن تضيق الشريان الكلوي، وعادة توجد أدلة أخرى على داء وعائي في مناطق أخرى من الجسم. · يجب فحص الأعضاء التناسلية الذكرية للبحث بشكل خاص عن الكتل الناشئة على حساب الخصية. · بواسطة المس الشرجي يتم تقييم حجم وقوام الضخامة الموثية، تكون الضخامة الحميدة ملساء ومنتظمة بشكل مميز، وبالمقابل فإن الموثة الضخمة والقاسية وغير المنتظمة تشير للسرطان الموثي.
فحص البول مجهرياً: A: تصوير الكريات الحمر بطور التباين (× 400) يظهر على اليمين نزفاً كبياً مع العديد من الكريات الحمراء مشوهة الشكل بما فيها الكريات الحمراء المشوكة (شكل الدمعة) وعلى اليسار نزف من السبيل البولي السفلي. B: على اليسار يظهر التصوير بطور التباين الأسطوانات الهيالينية التي توجد في البول بشكل طبيعي (× 160). على اليمين يوجد عدد ضخم من الكريات الحمر وأسطوانة كريات حمر كبيرة تشاهد في التهاب الكبب الحاد (× 100، ليس بطور التباين).
[center]التشريح الوظيفي والفيزيولوجيا
ـ مقدمة: يتراوح طب أمراض الكلى من تدبير الحالات العامة (كالإنتانات البولية) إلى استخدام التقنيات المعقدة للاستعاضة عن الوظيفة الكلوية. ولقد توسعت ممارسة طب أمراض الكلى (بسبب إمكانية ذلك) لتشمل تدبير الأمراض التي تشمل عدة أجهزة والتي بنفس الوقت تهدد الوظيفة الكلوية أو تضيعها، كذلك امتدت هذه الممارسة لزرع الكلية حيث يمكن الاستعاضة وبشكل فعال عن الوظيفة الكلوية المفقودة.
في حالة الصحة يُنظَّم حجم وتركيب سوائل الجسم بشكل دقيق ومحكم جداً، وتلعب الكلى دوراً رئيساً في الحفاظ على حالة التوازن هذه. وهذا يتم بجعل حجوم كبيرة من البلازما تخضع للرشح الفائق (120 مل/د، 170 ليتر/ اليوم) في الكبب، ومن ثم إعادة امتصاص أجزاء من هذه البلازما بشكل انتقائي عبر نقاط على طول الكليون. إن معظم هذه العمليات مضبوط بشكل دقيق ومحكم والعديد منها يمثل الهدف للتأثير الدوائي.
بالإضافة لما سبق تقوم الكلى بعدد من الوظائف الهرمونية، وإن ثلاثاً منها ذات أهمية خاصة: ـ إن الكلية هي المصدر الرئيسي لهرمون الإريثروبيوتين الذي تنتجه الخلايا الخلالية حول الأنبوبية استجابة لنقص الأكسجة. إن إعاضة الإريثروبيوتين تعاكس فقر الدم الناجم عن القصور الكلوي المزمن.
ـ إن الكلية ضرورية لاستقلاب الفيتامين D، فهي تضيف جذر الهيدروكسيل إلى 25-هيدروكسي كولي كالسيفيرول محولة إياه إلى الشكل الفعال 1، 25- ثنائي هيدروكسي كولي كالسيفيرول. وإن قصور هذه العملية يساهم في نقص الكلس والداء العظمي المرافقين للقصور الكلوي المزمن.
ـ يفرز الرينين من الجهاز المجاور للكبب استجابة لانخفاض الضغط في الشرينات الواردة ولتنبيه الأعصاب الودية ولتغير تركيب السائل في الأنابيب المعوجة البعيدة عند اللطخة الكثيفة. يؤدي الرينين لتصنيع الأنجيوتنسين II. كذلك فهو يؤدي لتقبض الشرينات الصادرة الكبية مما يؤدي بالتالي لارتفاع ضغط الترشيح الكبي (انظر الشكل 1). كل ذلك يؤدي لتقبض وعائي جهازي وارتفاع التوتر الشرياني. ولذلك فإن الإقفار الكلوي يؤدي لارتفاع التوتر الشرياني.
الشكل 1:التشريح الوظيفي للكلية: A: العلاقات التشريحية للكلية. B: كليون واحد. C: البنية النسجية للكبة الطبيعية. D: مقطع عرضي توضيحي للكبة يظهر خمس عرى شعرية لتوضيح تركيبها وأنماط الخلايا. E: صورة بالمجهر الإلكتروني لحاجز الرشح.
التشريح الوظيفي
I. الكلى KIDNEYS: يبلغ طول كلية البالغ 11-14 سم (تمتد على ارتفاع أجسام ثلاث فقرات قطنية)، وهما تتوضعان خلف البريتوان على جانب الأبهر والأجوف السفلي. إن الكلية اليمنى أخفض عادة من اليسرى بعدة سنتيمترات لأن الكبد يتوضع فوقها. كلا الكليتين يرتفع وينخفض عدة سنتيمترات خلال التنفس.
تحتوي كل كلية على حوالي مليون كليون. إن التروية الدموية الكلوية غزيرة (20-25% من نتاج القلب) رغم وجود اختلافات فيزيولوجية كبيرة في ظروف متنوعة. تعطي الفروع داخل الفصيصية من الشريان الكلوي الشرينات الكبية الواردة. وإن التبدل الطارئ على لمعة الشرينات الواردة والصادرة يضبط ضغط الترشيح عند الغشاء الكبي القاعدي (GBM)، وهو أمر يتم تنظيمه في الحالة الطبيعية بدقة كبيرة للحفاظ على معدل ثابت من الرشح الكبي (GFR) رغم التبدل الطارئ على التوتر الشرياني الجهازي وضغط الإرواء الكلوي. فعند انخفاض هذا الأخير تتقبض الشرينات الصادرة لتحافظ على ضغط الترشيح، وتعتمد استجابة الشرينات الصادرة على إنتاج الأنجيوتنسين II. تستمر الشرينات الصادرة بالجريان لتروي الكليون البعيد واللب الكلوي.
تحوي الكبب ثلاثة أنماط رئيسة من الخلايا (انظر الشكل 1-D). ينتج الغشاء الكبي القاعدي عن التحام الأغشية القاعدية للخلايا الظهارية والبطانية. كلا هذين النوعين من الخلايا متخصص في الوظيفة والتركيب. تحوي الخلايا الكبية الشعرية البطانية العديد من المسام (ثقوب) التي تسمح للجزيئات الجائلة في الدوران بالوصول للغشاء القاعدي الكبي المستبطن. على الجانب الخارجي من الغشاء الكبي القاعدي تتوضع الخلايا الظهارية الكبية (الخلايا القدمية) التي تصدر عنها العديد من الأقدام الطويلة التي تتشابك مع مثيلاتها من الخلايا الظهارية المجاورة. هذه الخلايا غير قابلة للانقسام وإن سلامتها أمر ضروري لسلامة تركيب ووظيفة الكليونات. وإن موت الخلايا القدمية قد يؤدي لالتصاق الغشاء الكبي القاعدي بمحفظة بومان مما يؤدي لاحقاً لتشكل ندبة كبية بؤرية. يحتاج حاجز الرشح الطبيعي (انظر الشكل 1 - E) لسلامة الاتصالات بين الخلايا الظهارية وسلامة جهاز الحاجز الظهاري المشقق Epithelial Slit Diaphragm Apparatus ولسلامة الغشاء الكبي القاعدي نفسه، وإن هذه التراكيب مسؤولة عن قد الجزيئات المرتشحة. إن حاجز الرشح في الكبيبات كتيم في الحالة الطبيعية بشكل مطلق تقريباً أمام البروتينات التي يساوي قدُها قد الألبومين (67kDa) أو أكبر. بينما تلك التي يبلغ قياسها 20kDa أو أقل ترشح بحرية. وبين هاتين القيمتين يوجد تدرج في معدل التصفية، ويتأثر سلوك الجزيئات بشكلها وشحنتها. إن البروتينات الأيونية (سالبة الشحنة) ترشح بحرية أقل نسبياً من البروتينات الكاتيونية (إيجابية الشحنة). وإن كمية قليلة من الشحوم ترشح عادة.
الشكل 1:التشريح الوظيفي للكلية: A: العلاقات التشريحية للكلية. B: كليون واحد. C: البنية النسجية للكبة الطبيعية. D: مقطع عرضي توضيحي للكبة يظهر خمس عرى شعرية لتوضيح تركيبها وأنماط الخلايا. E: صورة بالمجهر الإلكتروني لحاجز الرشح. تتوضع الخلايا المسراقية Mesangial Cells في الجزء المركزي من الكبيبات، وهي تبدي ميزات مشابهة للخلايا العضلية الملساء الوعائية (مثل القلوصية) من جهة ومن أخرى تبدي بعض الميزات المشابهة أيضاً للبالعات الكبيرة. في حالة الصحة تشاهد أحياناً البالعات الكبيرة المشتقة من نقي العظم في الكبيبات والخلال الكلوي.
إن الخلايا الأنبوبية مستقطبة مع امتلاكها حافة فرجونية (الخلايا الأنبوبية الدانية) ووظائف متخصصة على سطوحها القاعدية والقمية. عموماً يقوم كلٌّ من الأنبوب المعوج القريب والطرف الثخين الصاعد من عروة هانلة والأنبوب المعوج البعيد والجهاز الجامع، يقوم كل واحد من هذه التراكيب بوظائف مميزة ومتخصصة وهو مزود بجملة نوعية من النواقل والقنوات والمستقبلات الجزيئية. إن دور الخلايا الخلالية المتوضعة بين الأنابيب غير مفهوم بشكل جيد. إن الخلايا الشبيهة بالأرومات الليفية الموجودة في القشر قادرة على إنتاج الإريثروبيوتين استجابة لنقص الأكسجة. في اللب يُظن أن الخلايا الخلالية الغنية بالدسم مسؤولة بشكل مهم عن إنتاج البروستاغلاندين.
II. الجهاز الجامع والسبيل البولي السفلي: COLLECTING SYSTEM AND LOWER URINARY TRACT: أوضحنا هذا الجزء من الجهاز البولي في (الشكل 2)، وهو معرض للعديد من التشوهات الخلقية. [ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]</A>
الشكل 2 (اضغط على الشكل للتكبير):مناظر مأخوذة بالتنظير الداخلي للسبيل البولي العلوي والسفلي. III. آليات الاستمساك CONTINENCE MECHANISMS: يعتمد الاستمساك البولي على التراكيب التشريحية الموضحة في (الشكل 2) بالإضافة إلى الوظيفة العضلية والعصبية (المعصرة والعضلة الدافعة). إن الأعصاب نظيرة الودية الناشئة من 4- S2 تزود العضلة الدافعة. هذه الأعصاب الكولينرجية تنبه تقلص هذه العضلة مما يؤدي للتبول. تدخل الأعصاب الودية التي تنشأ من T10-L2 إلى العقدة الحوضية قبل أن تصل إلى العضلة الدافعة وعنق المثانة. يؤدي تنبيه هذه الأعصاب النورأدرينرجية إلى ارتخاء العضلة الدافعة (عبر المستقبلات الودية ) وتقلص عنق المثانة (عبر المستقبلات الودية )، هذا يساعد في خزن البول والاستمساك خلال امتلاء المثانة. إن المعصرة القاصية (الخارجية) معصبة بألياف جسمية حركية من الشدف العجزية 4-S2 والتي تصل هذه المعصرة إما عبر الضفيرة الحوضية أو عبر الأعصاب الاستحيائية.
تمر النبضات الحسية الواردة إلى القشر الدماغي الذي يثبط تقلصات العضلة الدافعة. إن المهمة الرئيسة لهذه النبضات هي أن تلجم عملية التبول إلى أن يحين الظرف المناسب.
دورة التبول: 1. طور الخزن (الامتلاء): بسبب المطاوعة الكبيرة التي تتمتع بها العضلة الدافعة فإن المثانة تمتلئ بالبول بشكل مضطرد دون حدوث ارتفاع في الضغط ضمنها. ولكن حالما يزداد الحجم فإن مستقبلات التمطط الموجودة في جدارها تسبب ارتخاءً مثانياً انعكاسياً وزيادة في مقوية المعصرة. وعند امتلاء حوالي 75% من السعة الكلية للمثانة يشعر الشخص بالرغبة في التبول. الآن الضبط الإرادي يتفوق على الرغبة في التبول التي تختفي بشكل مؤقت. وإن مطاوعة العضلة الدافعة تسمح بزيادة السعة إلى أن تتطور رغبة جديدة في التبول. وإن كيفية تثبيط هذه الرغبة يعتمد غالباً على العديد من العوامل ليس أقلها إيجاد المكان المناسب للتبول.
2. طور الإفراغ (التبول): يبدأ فعل التبول أولاً بشكل إرادي وبعدها يتواصل تحت تأثير الارتخاء الانعكاسي لأرض الحوض وللمعصرة الخارجية (القاصية) المتبوع بالتقلص الانعكاسي للعضلة الدافعة. هذه الأفعال يتم تنسيقها بإشراف مركز التبول في الجسر. يبقى الضغط داخل المثانة أعلى من نظيره داخل الإحليل إلى أن تصبح المثانة فارغة. ولذلك يمكن لاضطرابات التبول أن تكون بنيوية أو عصبية المنشأ. الدورة الطبيعة للتبول موضحة في (الشكل 3).
الشكل 3: دورة التبول الطبيعية
استقصاءات الأمراض الكلوية وأمراض السبيل البولي
اختبارات الوظائف TESTS OF FUNCTION يعد تركيز البولة الدموية مؤشراً غير دقيق على حالة الوظيفة الكلوية لأنه يتأثر بكمية البروتينات الواردة وبالقدرة الاستقلابية للكبد وبمعدل الإرواء الكلوي (انظر الشكل 4). وإن تركيز كرياتينين المصل مؤشر أكثر موثوقية لأنه يُنتَج من العضلات بمعدل ثابت ويتم ترشيحه بشكل كامل تقريباً عبر الكبيبات الكلوية. وبما أن جزء ضئيل جداً من الكرياتينين يفرز بواسطة الخلايا الأنبوبية فإن تصفية الكرياتينين تعطي قيمة تقريبية مقبولة عن معدل الرشح الكبي (انظر الجدول 1). إذا بقيت الكتلة العضلية ثابتة فإن التبدل في تركيز الكرياتينين يشير لتبدل في معدل الرشح الكبي. على كل حال في الحالات النموذجية لا تحدث زيادة خارج المجال الطبيعي إلا بعد أن ينخفض معدل الرشح الكبي حوالي 50% (انظر الشكل 5). كذلك فإن القياسات المعزولة لتركيز كرياتينين المصل تعطي انطباعات خاطئة عن الوظيفة الكلوية عند المرضى الذين لديهم كتلة عضلية صغيرة بشكل غير معتاد (وأحياناً عند الذين لديهم كتلة عضلية كبيرة جداً). حالياً يمكن إجراء قياس أكثر دقة لمعدل الرشح الكبي بسهولة بقياس تصفية الإيتيلين إيديامين-تتراأسيتيك أسيد (EDTA) الموسوم بـ 51Cr. ولقد حل هذا الاختبار لدرجة كبيرة في الممارسة السريرية مكان قياس تصفية الإنولين.
إن اختبارات الوظيفة الأنبوبية بما فيها القدرة على تكثيف البول والقدرة على إطراح حمل الماء والقدرة على إطراح الحمض، إن هذه الاختبارات مفيدة وقيمة في بعض الظروف. [ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]
الشكل 4 (اضغط على الشكل للتكبير): العوامل التي تؤثر على التراكيز الدموية للبولة والكرياتينين. ذُكرت العوامل التي تؤثر على الوارد والإنتاج على اليسار. وتلك التي تؤثر على الإطراح على اليمين. أهملنا هنا ذكر الوارد من الكرياتينين لأن كميته الواردة مع الطعام (اللحم) قليلة جداً بحيث أنها من النادر أن تؤثر على تركيزه الدموي.
الشكل 5: تركيز كرياتينين المصل ومعدل الرشح الكبي (GFR). يظهر هذا الشكل العلاقة المتناسبة عكسياً بين معدل الرشح الكبي وتركيز كرياتينين المصل عند مجموعة من مرضى الداء الكلوي. يشير الشريط لمجال القيم المأخوذة. لاحظ أن معدل الرشح الكبي عند بعض المرضى منخفض لقيمة 30-40 مل/دقيقة دون ارتفاع تركيز كرياتينين المصل خارج المجال الطبيعي.
الجدول 1: معدل الرشح الكبي (GFR). · معدل الرشح الكبي هو معدل مرور السائل ضمن الكليونات بعد حدوث الرشح في الكبيبات، وهو قياس للوظيفة الكلوية الكلية. يعتمد مجاله الطبيعي على قد الشخص، ولذلك غالباً ما يصار إلى تعديله حسب مساحة سطح الجسم الذي يبلغ في الحالة العادية النموذجية 1.73م2. وإن حوالي 95% من الناس الطبيعيين لديهم قيم ضمن هذه الحدود. إن معدل القيم للرجال أعلى بـ12% من نظيره الخاص بالنساء. · معدل الرشح الكبي (المجال الطبيعي) = 120 (±) 25 مل/ دقيقة/ 1.73م2. قياس التصفية لتقدير معدل الرشح الكبي: · إن معظم الذوائب يعاد امتصاصها أو تفرز بشكل إضافي ضمن النبيبات الكلوية. وبالتالي فإن القياسات البسيطة لتراكيزها في الدم أو البول لا يعطي معلومات موثوقة عن الرشح الكبي. إن الإنولين مثال عن المواد التي ترشح بحرية ولا تتأثر بالوظيفة الأنبوبية، ولكن قياس التصفية صعب. يمكن بسهولة أكثر قياس اختفاء كميات زهيدة من الـEDTA الموسومة شعاعياً من الدم. · من السهل نسبياً قياس تصفية الكرياتينين (CrCl) حيث لا نحتاج لحقن مواد ما. إن كل ما نحتاجه هو قياس تركيز كرياتينين المصل وكمية الكرياتينين في بول 24 ساعة. تحسب على الشكل التالي مع ضرورة الحذر في التعامل مع الوحدات: تصفية الكرياتينين (مل/ دقيقة) = كمية الكرياتينين في البول (ميكرومول)/ تركيز الكرياتينين في المصل (ميكرومول/ليتر) ×1000/1440 · [1000 للتحويل من ليتر إلى ميلليتر، 1440 لتحويل 24 ساعة إلى دقائق]. · على كل حال يمكن لتصفية الكرياتينين أن تعطي قيمة مرتفعة بشكل زائف للـGFR عندما تكون الوظيفة الكلوية سيئة، كذلك قد تتأثر بالأدوية التي تبدل معدل إطراح الكرياتينين عبر الأنابيب (تري ميثوبريم، سيمتدين) كذلك تعتمد موثوقيتها ودقتها على جمع البول بدقة. · المعادلات: · وجد أن المعادلات طريقة موثوقة ودقيقة لتقييم معدل الرشح الكبي من تركيز كرياتينين المصل لوحده. تستخدم معادلة كوكروفت وغولت بشكل واسع، وهي مقبولة الدقة في حالة كانت الوظيفة الكلوية طبيعية إلى متأثرة بشكل متوسط. على كل حال فإن هذه المعادلة قد وضعت لتقدير تصفية الكرياتينين وليس معدل الرشح الكبي. طورت معادلات أفضل من أجل حالات الوظيفة الكلوية المتدهورة بشكل شديد (الكرياتينين > 180 ميكرومول/ل). تصفية الكرياتينين (كوكروفت وغولت) =(140 – العمر) × وزن الجسم الصافي (الخالي من الدهن) (كغ) × (1.22 للذكور أو 1.04 للإناث) / تركيز كرياتينين المصل (ميكرومول/ ليتر)
تقنيات التصوير IMAGING TECHNIQUES قد تظهر الصور الشعاعية البسيطة الحدود الخارجية للكلية في حال سمح ظل الشحم حول الكلية والغازات المعوية بذلك. كذلك يمكن أن تظهر هذه الصور الحصيات الظليلة على الأشعة والتكلس ضمن الجهاز البولي الكلوي.
A. التصوير بالأمواج فوق الصوت: هذه التقنية السريعة وغير الباضعة هي الطريقة الأولى وغالباً الوحيدة التي نحتاجها لتصوير الكلى. يمكن لها أن تظهر قد الكلية وموضعها وتوسع الجهاز الجامع (يشير للانسداد، انظر الشكل 6) ويمكن لها أن تساعد في التمييز بين الأورام والكيسات وفي كشف الآفات المرضية الأخرى البطنية أو الحوضية أو خلف البريتوان، بالإضافة لذلك فهي تساهم في تصوير المثانة والموثة وتقدير اكتمال انفراغ المثانة في الحالات التي يتوقع فيها انسداد مخرجها. إن هذا التصوير أقل وضوحاً عند الأشخاص البدينين. تزداد الكثافة فوق الصوتية للقشر الكلوي ويفقد التمايز القشري اللبي عند المصاب بمرض كلوي مزمن. [ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]</A>
الشكل 6 (اضغط على الشكل للتكبير): التصوير الكلوي بأمواج فوق الصوت: A: كلية طبيعية. القشر الطبيعي أقل كثافة-صدوية (أكثر اسوداداً) من الكبد المجاور. B: كيسة بسيطة تحتل القطب العلوي لكلية طبيعية من النواحي الأخرى C: الحويضة الكلوية والكؤيسات متوسعة بانسداد الجريان البولي المزمن. وإن ترقق القشر وزيادة كثافته يشير لإزمان الحالة.
تستخدم تقنيات الدوبلر لرؤية الجريان الدموي وصفاته في الأوعية خارج الكلوية وداخل الكلوية الكبيرة. إن منسوب المقاومة هو نسبة السرعة الانقباضية الذروية على نظيرتها الانبساطية، وهو يتأثر بالمقاومة تجاه الجريان عبر الشرايين داخل الكلوية الصغيرة. قد يرتفع هذا المنسوب في العديد من الأمراض بما فيها التهاب كبيبات الكلى الحاد ورفض الكلية المزروعة، وبالمقابل فإن تضيق الشريان الكلوي الشديد يسبب ضعف الجريان ضمن الأوعية داخل الكلوية مع سرعات ذروية عالية، وحتى هذا التاريخ لم يثبت أن التصوير بالأمواج فوق الصوت تقنية موثوقة لكشف تضيق الشريان الكلوي.
يبدي التصوير الكلوي بالأمواج فوق الصوت عدة مساوئ منها أن موثوقية المعلومات المجتباة منه تعتمد على الشخص الذي يقوم به، وأن الصور المطبوعة تعكس فقط جزءاً من المعلومات التي حصلنا عليها بالتصوير في الوقت الحقيقي.
B. التصوير البولي الوريدي (IVU): بينما نجد أن التصوير الكلوي بالأمواج فوق الصوتية قد حل محل التصوير البولي الوريدي كاستقصاء روتيني في مجال طب الكلى فإن هذا الأخير لازال مفضلاً على التصوير بالصدى في مجال كشف الحصيات الكلوية والخباثات الحالبية واستقصاء الحليمات الكلوية، كذلك فهو يعطي معلومات ممتازة عن الجهاز الجامع والحالبين (انظر الشكل 7). تؤخذ الصور الشعاعية بفواصل زمنية متعاقبة بعد حقن بلعة من مركب يحوي الأيودين يطرح عبر الكلى (يحقن داخل الوريد). تظهر الصورة الأولى (المأخوذة بعد دقيقة واحدة من حقن المادة الظليلة) طور التصوير الكلوي للإرواء الكلوي عند المرضى الذين لديهم كفاية في التروية الشريانية الكلوية. ثم يُتبَع هذا الطور بمرحلة أخرى هي طور امتلاء الجهاز الجامع والحالبين والمثانة بوسيط التباين. تشمل مساوئ هذه التقنية الحاجة للحقن والوقت واعتمادها على وجود وظيفة كلوية جيدة للحصول على الصور المناسبة وخطورة تعريض المريض لوسيط التباين (انظر الجدول 2).
الشكل 7: التصوير البولي الوريدي. A: طور تصوير الكلية بعد دقيقة واحدة من حقن وسيط التباين. B: الجهاز الجامع بعد 5 دقائق. C: يظهر هذا التصوير منظراً لجهاز جامع طبيعي على يسار المريض، مع انسداد الجهاز اليميني بكارسينوما الخلية الانتقالية ضمن الجزء العلوي من الحالب تظهر على شكل نقص امتلاء (السهم).
الجدول 2: الاختلاطات الكلوية للاستقصاءات الشعاعية. السمية الكلوية بوسيط التباين: ـ تدهور حاد في الوظيفة الكلوية قد يهدد حياة المريض أحياناً. يحدث خلال 24 ساعة من حقن وسيط التباين الشعاعي وريدياً. عوامل الخطورة: ـ اضطراب سابق في الوظيفة الكلوية. ـ الداء السكري ولاسيما إن كان يعالج بمحضر ميتفورمين. ـ استخدام وسيط تباين عالي الأوزمولية. ـ النقيوم. الوقاية: ـ الإماهة: يترك المريض ليتناول السوائل بحرية عبر الفم، ويعطى 500 مل من محلول ملحي معادل الحلولية تسريباً وريدياً، ثم 250 مل/ ساعة من هذا المحلول أيضاً تسريباً وريدياً مستمراً خلال إجراء التصوير. ـ تجنب الأدوية السامة للكلية (يجب إيقاف مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، ويجب إيقاف الميتفورمين لمدة 48 ساعة قبل التصوير). ـ إن معظم الإجراءات الأخرى غير فعالة أو أنها تزيد الخطورة (كإعطاء المدرات مثلاً). ـ إذا كانت الخطورة مرتفعة فكر باللجوء لاستقصاءات أخرى أكثر أماناً. الصمة العصيدية الكوليسترولية: ـ تحدث عادة بعد أيام لأسابيع من الحقن داخل الشريان أو المناورة عليه.
C. تصوير الحويضة: يقدم تصوير الحويضة (يتم بحقن مباشر لوسيط التباين ضمن الجهاز الجامع من الأعلى أو الأسفل) مناظر فضلى للجهاز الجامع والجزء العلوي من السبيل البولي، وهو يستطب عادة لتحديد سبب الانسداد البولي. يتطلب تصوير الحويضة بالطريق الأمامي إدخال إبرة رفيعة إلى الجهاز الحويضي الكؤيسي تحت التنظير الشعاعي أو التصوير بأمواج فوق الصوت. يحقن وسيط التباين لرسم حدود الجهاز الجامع وبشكل خاص لتحديد موضع الانسداد. هذه المقاربة أصعب وأكثر خطورة في حال كانت الكلية غير مصابة بالانسداد. وبوجود الانسداد يمكن وضع جهاز تفجير عبر فغر الكلية عبر الجلد ويمكن غالباً إدخال قالب (ستنت) عبر أي انسداد لتجاوزه. يمكن إنجاز تصوير الحويضة بالطريق الراجع بإدخال قثاطر ضمن الفتحات الحالبية بواسطة تنظير المثانة (انظر الشكل .
الشكل 8:تصوير الحويضة بالطريق الراجع. يمكن الحصول على مشاهد مثلى للجهاز الجامع الطبيعي بواسطة تصوير الحويضة. أدخلت القثطرة إلى الحويضة الكلوية اليسرى بواسطة تنظير المثانة. إن الكؤيسات الشبيهة بشكل أزهار شقائق النعمان ذات حواف حادة وطبيعية (بالمقارنة مع حالة الانسداد المشاهدة في الشكل 7C).
D. تصوير الشريان والوريد الكلويين: الاستطباب الرئيسي لتصوير الشريان الكلوي هو التأكد من وجود تضيق أو نزف شرياني كلوي محتمل. كذلك فهو يفيد في تحديد الأورام الكلوية في حال عدم توافر تصوير مقطعي محوسب. يمكن إجراء توسيع علاجي بالبالون للشريان المتضيق مع تركيب قالب، ويمكن سد الأوعية أو النواسير الشريانية الوريدية النازفة. E. التصوير المقطعي المحوسب (CT): بينما لا تزيد قيمته كثيراً عن التصوير بالأمواج فوق الصوت في الحالات الروتينية فإنه مفيد بشكل خاص في كشف الآفات الكتلية الكلوية والكتل الكيسية (انظر الشكل التالي). وهو يعطي مناظر واضحة أكثر للتراكيب المتوضعة خلف البريتوان، وهو خلافاً للتصوير بأمواج فوق الصوت تتحسن نوعية المقاطع المجتباة بواسطته بزيادة كمية الشحم. إن التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني تقنية نحصل بواسطتها على عدة صور فوراً بعد حقن بلعة كبيرة من وسيط تباين (حقن وريدي) لرسم التراكيب الوعائية، وهو يعطي صوراً عالية النوعية للأوعية الكلوية الرئيسة، وعندما يستخدم لكشف احتمال وجود تضيق شريان كلوي عند المصاب بارتفاع توتر شرياني ثانوي فإنه يبدي ميزة هامة هي إعطاؤه لصور متزامنة (بنفس الوقت) للكلية والغدة الكظرية. كذلك فهو تقنية مفيدة جداً لكشف الحصيات الكلوية.
F. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يقدم هذا التصوير مناظر ممتازة وتبايناً جيداً بين مختلف النسج. إن تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA) يقوم على استخدام وسيط تباين يحوي مادة الغادولينيوم غير السامة للكلى، والتي تجنب المريض أيضاً خطورة الإصابة بالصمة العصيدية. وهو يعطي صوراً جيدة للأوعية الكلوية الرئيسة. هذه التقنيات لا زالت في طور التقدم حالياً وستجد لها دوراً هاماً كوسيلة غير باضعة لكشف تضيّق الشريان الكلوي (اختبار مسح). ولكن إلى الآن لم تحدد المهام النسبية للتصوير المقطعي الحلزوني وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي من أجل هذه الحالة (حالة تضيق الشريان الكلوي).
الإثنين مايو 18, 2015 8:38 am من طرف دليل سائح
موضوع: امراض الكليه والجهاز التناسلي 
.
